Agorafobia y vértigo. Un mismo cuadro con catorce nombres

En 1870 Moritz Benedikt describió en Viena un vértigo que aparecía al cruzar las plazas abiertas y que podía tener su origen en el oído. Un año después, Carl Westphal describió en Berlín un cuadro muy parecido, lo llamó agorafobia y rechazó expresamente la explicación vestibular. La agorafobia se extendió durante esa década para nombrar a los pacientes ansiosos en quienes no se encontraba un vértigo laberíntico. Nació, por tanto, definida por la ausencia del hallazgo que definía a la otra.

Desde entonces el mareo, la inestabilidad, la evitación de los espacios y la sensación de irrealidad los estudian dos medicinas que apenas se leen. La otorrinolaringología y la neurología se quedaron con el vértigo, y la psiquiatría y la psicología con el miedo. Quien llega a nuestras consultas con ese cuadro recibe una etiqueta u otra según la puerta por la que entra, y la última que recibe depende del orden de las puertas.

Llevo años trabajando en ese territorio, en la consulta y en la tesis doctoral que dirigen Raúl Cabestrero y Miguel Ángel Santed en la UNED. Ahora que la revisión de alcance está en revisión por pares y que el modelo que propongo está registrado, he reunido todo en una sola página, Vértigo y agorafobia. Esta entrada la resume y enlaza cada parte.

Lo que muestra la revisión

La revisión reúne 418 publicaciones entre 1837 y 2026. Cuatro resultados me parecen los importantes.

El primero es que casi todo se estudia desde un lado. Por cada estudio que recluta pacientes en una clínica psiquiátrica hay 7,3 reclutados en clínicas de vértigo y equilibrio. Solo el 15 % de los estudios empíricos combina pruebas vestibulares con una entrevista psiquiátrica estructurada. Y ningún estudio ha seguido en el tiempo, con pruebas vestibulares, a pacientes reclutados por un diagnóstico psiquiátrico.

El segundo es que la carga psicopatológica no sigue al déficit. En una misma cohorte evaluada con la misma entrevista, los pacientes con vestibulopatía bilateral, uno de los déficits más graves y estables, tienen la comorbilidad más baja, un 24,4 %. Los de paroxismia vestibular, con crisis breves e imprevisibles, la más alta, un 51,2 %.

El tercero es que el mismo cuadro tiene catorce nombres. Agorafobia, vértigo postural fóbico, mareo subjetivo crónico, PPPD, visual vertigo, space phobia… Comparten las situaciones que agravan y la evitación, y se diferencian en el criterio con el que agrupan esas situaciones. Unos las agrupan por la dificultad de escapar y otros por la falta de referencias para orientarse. Las categorías se han ido sustituyendo sin que las pruebas lo pidieran. Los tres dominios en que se ordena el corpus, el espacial-agorafóbico, el corporal-disociativo y el de las alturas, reaparecen en todas las tradiciones con vocabularios distintos.

El cuarto es que la agorafobia apenas se estudia por separado. Setenta y siete publicaciones la tratan junto al pánico y trece aparte. Cuando se separan, las alteraciones vestibulares se concentran en los pacientes con agorafobia, con cuarenta puntos de diferencia frente al pánico sin agorafobia.

La revisión defiende además que la pregunta de siempre, si esto es del oído o de la cabeza, está mal formulada. Otorrinolaringológico y psiquiátrico nombran ámbitos de práctica, y una causa entre ámbitos no se puede contrastar. Lo contrastable son procesos, como la señal vestibular, la hipervigilancia o el control postural. De ahí sale una hipótesis organizadora, la de que lo que ordena la respuesta es la previsibilidad de la señal más que su tamaño. El corpus no permite demostrarla, y la página explica por qué y qué haría falta.

Lo que hacen los manuales

He analizado los cuatro textos en los que se apoyan los grupos de pánico y agorafobia en nuestro medio, el programa de Craske y Barlow, el texto de Bados y el protocolo de la Universidad Autónoma. No discuto su eficacia. Lo que encuentro son seis problemas con el mareo.

Todo mareo se explica por la reacción de alarma. El mareo, la inestabilidad y el desmayo comparten una sola casilla en los registros. La exposición interoceptiva gira al paciente en una silla sin llamar vestibular a lo que hace, y si el mareo dura una semana se atribuye a una mala interpretación. Apoyarse en la pared o en el carro es siempre una conducta de seguridad que hay que retirar. La jerarquía se gradúa por la distancia, la compañía o la hora, y nunca por lo que la situación le pide al cuerpo. Y la caída es una creencia errónea. Ninguno de los cuatro textos menciona la rehabilitación vestibular ni deriva a otorrinolaringología o a fisioterapia.

El ruido y la multitud

Cuando se pregunta a los pacientes qué les molesta de un sitio, la respuesta más frecuente es el bullicio, y los manuales no lo gradúan. El ruido y la multitud tienen sección propia por dos razones. En casi todas las situaciones agorafóbicas va junto al movimiento y al flujo visual, y mientras no se separe confunde todo lo demás. Y el oído forma parte de la orientación del cuerpo en el espacio.

El grupo de Isabelle Viaud-Delmon, en París, lo probó con una ciudad virtual en la que controlaba por separado la imagen y el sonido. Los pacientes con agorafobia se orientaban igual de bien con sonido que sin él, pero con sonido se mareaban más. Añadir un canal, sin cambiar nada de lo que se ve, aumentaba el cibermareo. En la página está explicado el experimento, con el enlace al artículo.

La multitud que se mueve alrededor añade al ruido el flujo óptico. Cada persona que cruza es una superficie que se desplaza en la periferia de la visión, y una masa de gente caminando en direcciones distintas deja al sistema que mantiene la postura sin una referencia quieta. Lo que se registra como miedo a la gente puede ser en buena parte carga sensorial, y separar una cosa de otra exige una multitud que se mueva sin que nadie mire.

El modelo

El modelo de la reserva de integración espacial toma el territorio como uno solo. Las situaciones que se evitan en la agorafobia se ordenan por lo que exigen a la orientación del cuerpo en el espacio, es decir, a la integración de la vista, el sistema vestibular, la propiocepción y el oído. Esa carga la ponen el movimiento, el conflicto entre canales, la lejanía de las referencias y la imprevisibilidad. La evitación aparece cuando la carga se acerca a la reserva de la persona, y el miedo entra en el mismo circuito, porque la rigidez, la mirada fija y la hiperventilación gastan la reserva que la situación ya está pidiendo.

El modelo no sustituye las explicaciones vigentes. Les añade la fuente de carga que no miran. Hace ocho predicciones y dice qué lo refutaría. Está registrado en el Open Science Framework antes de recoger ningún dato.

Lo que viene

La tesis lo pone a prueba en varias líneas, todas en la página con sus registros. La topografía de las situaciones mide la carga de cada una con realidad virtual y vídeo de 360 grados. La reserva de integración espacial se mide en pacientes reclutados en Atención Primaria. Un estudio de registro cuenta cuántas personas derivadas a salud mental por agorafobia habían pasado antes por una consulta por mareo. Y el programa EQUILIBRIO, el grupo que llevo en el Centro de Salud Mental de Lorca, trabaja la ansiedad y el equilibrio a la vez.

Iré explicando cada fenómeno en vídeo, uno por uno. Si trabajas con estos pacientes y te reconoces en lo que cuentan, o si te interesa colaborar en la medida del control postural, la revisión otoneurológica o los entornos de realidad virtual, escríbeme.