Cuarenta años pidiendo lo mismo

El 3 de noviembre participé en las Jornadas para la Reflexión sobre la Gestión Asistencial de la Salud Mental en el Sistema Nacional de Salud que organizó la AEPCP, en una mesa titulada «Modelos asistenciales a debate. ¿Atender o tratar?». Tuve quince minutos, así que dejo aquí abajo la grabación, desde el inicio de nuestra mesa, y he reunido en una página aparte todo lo que en pantalla pasó en unos segundos, entero y con sus fuentes. Esta entrada cuenta el argumento en prosa, para quien prefiera leerlo.

Jornada de Reflexión de la AEPCP, 3 de noviembre de 2026. Nuestra mesa empieza en 2:32:57.

Del diagnóstico a la declaración

Hace unos meses publiqué aquí «Atender sin tratar», con datos de mi registro, un simulador y la idea de que a la atención psicológica ambulatoria le falta una teoría del cierre. Aquel texto describía lo que pasa, la charla parte de una pregunta que vino después: si la agenda no da para tratar a todos, alguien está decidiendo a quién se trata, y conviene saber quién y con qué criterio.

En un centro de salud mental se hacen, en la práctica, dos cosas. A la mayoría de los pacientes se les da el siguiente hueco libre de la agenda, y a unos pocos se intenta verlos cada dos semanas. Nadie lo llama una decisión, aunque lo sea, porque el racionamiento se mide por lo que reciben los pacientes, piense lo que piense el clínico. Quien cree que no aplica ningún criterio aplica uno sin saberlo, sea el orden de llegada, la insistencia o la afinidad. Somos gestores de despacho, aunque no lo sepamos y aunque no nos guste.

Las 1.200 visitas que hace al año un facultativo admiten usos muy distintos. Repartidas a cuatro por persona dan para trescientos pacientes en agenda y ningún tratamiento completo, y concentradas en doce sesiones dan para cien tratamientos al año, con una espera para empezar que se puede contar y comunicar. Tratar a unos o atender a todos. La elección se hace de todos modos, y lo único que está en nuestra mano es declararla o dejar que la haga la agenda.

Qué cuenta como tratamiento

Para declarar esa elección hace falta saber qué es tratar, y en la charla propuse una definición con cuatro condiciones. Un tratamiento es un procedimiento especificado, del que se afirma que produce un cambio ligado a su administración, que se mantiene más allá de ella y cuya afirmación se puede comprobar. Lo que no las cumple puede tener mucho valor. Recibir a alguien, creerle, certificar que su sufrimiento es real y acompañarle es atender, y no hay por qué despreciarlo mientras no se le llame tratamiento.

En psicoterapia, además, el tiempo forma parte de la dosis, porque el encuentro es la administración y alargar el intervalo equivale a reducirla. En España se ve a un paciente cada dos o tres meses, cuando la eficacia de lo que decimos administrar se estableció con sesiones semanales o quincenales.

Lo que descarté

La profesión lleva cuarenta años pidiendo lo mismo, más psicólogos, psicología en primaria, más plazas PIR, una ratio, un servicio propio. Algunas de esas peticiones se consiguieron, como la especialidad, el PIR estatal o que en el SNS solo ejerza el especialista, y ninguna dice cada cuánto se ve a un paciente ni si lo que recibe es un tratamiento.

Por eso las descarto como solución, y alguna me parece incluso contraproducente. Más oferta saca a la luz una demanda que estaba latente, y la psicología en primaria detecta y deriva más hacia una atención especializada que no crece. Un servicio de psicología clínica con jefatura propia que siga citando por el siguiente hueco libre es el mismo problema con otro rótulo en la puerta, y llamar a lo que damos «soporte» o «acompañamiento psicológico» deja la misma dosis con otra etiqueta.

La pregunta sin dueño

Antes de proponer nada quise saber a quién le corresponde decidir todo esto. Escribí a veintiocho comités de ética de la investigación para preguntarles qué exigirían para aprobar un ensayo con un brazo de una sesión cada diez semanas, que es el intervalo de la asistencia ordinaria. De los dieciséis que contestaron salió una lista de exigencias, justificación escrita del intervalo, póliza, vigilancia entre sesiones, criterios de salida y una hoja que advirtiera al participante de que lo ofrecido no está probado. Esa misma pauta se administra a diario sin ninguna de esas garantías, porque las salvaguardas van atadas al estudio y no al paciente.

La pregunta sobre el reparto la llevé a comités de ética asistencial, al Comitè de Bioètica de Catalunya y a colegios profesionales. Los que entraron al fondo coinciden en que la carga no puede recaer solo en el profesional, y casi todos la sitúan más arriba, en el dispositivo, en la administración o en el Ministerio. Pedí además a los servicios de salud, por la vía de transparencia, el intervalo real entre visitas, y a finales de octubre llevaba dieciséis solicitudes sin una sola cifra. Todos reconocen el problema y ninguna instancia se hace cargo de él. Es una pregunta sin dueño.

Por qué empieza por el facultativo

Lo que planteo es una solución que parte del facultativo. No la considero la mejor a largo plazo, y la propongo porque ahora mismo no hay otra. Para justificarla me apoyé en Michael Polanyi, que entre planificar desde arriba y dejar hacer describió un tercer orden en el que cada uno ejerce su juicio dentro de un marco común y se ajusta a lo que hacen los demás [1]. La agenda de un facultativo es una tarea policéntrica que ningún centro puede calcular, y para que los demás puedan ajustarse a mi elección, primero tengo que declararla.

Como criterio de reparto elijo el de Norman Daniels y James Sabin, que piden que la regla y sus razones se hagan públicas, que sean razones relevantes, que se puedan revisar y que alguien vele por que se cumplan [2]. Si la doble lealtad, al paciente que tengo delante y a los que esperan, es inevitable, que al menos la decisión descanse en razones que se puedan conocer y discutir.

Siete instrumentos

La última parte de la charla fueron los instrumentos que uso, casi todos aplicables mañana por cualquier facultativo sin pedir permiso a nadie. Son una cartera funcional personal, un árbol de decisión, una línea en la historia, un consentimiento dentro de la consulta, una regla personal de umbral, un registro propio de la agenda y un alta con puerta abierta. Entre todos dejan escrito qué puedo hacer, qué estoy haciendo, a quién, con qué frecuencia, durante cuánto tiempo, qué espero que cambie, cuándo termino y qué estaba indicado y no pude administrar.

La carga que el intervalo escondía

Declarar la elección tiene un coste que no esperaba, y para entenderlo me ha sido muy útil el trabajo de Víctor Montori. Desde 2009, Montori y sus colaboradores desarrollan lo que llaman medicina mínimamente disruptiva, que parte de una observación sencilla [3]. Todo tratamiento traslada trabajo al paciente y a su familia, en forma de citas, desplazamientos, esperas, permisos y tareas en casa, y ese trabajo tiene que caber en una capacidad limitada que la propia enfermedad reduce. Su modelo de complejidad acumulativa lo formula como un equilibrio entre carga y capacidad. Cuando la carga lo desborda, el paciente no puede seguir el tratamiento, empeora, y al empeorar tiene todavía menos capacidad para seguirlo [4].

En psicoterapia ese equilibrio es más exigente que en casi ningún otro sitio, porque el tratamiento no sigue actuando entre visitas como un fármaco que se toma en casa. El tiempo del clínico es el tratamiento, y la carga de acudir es la carga de recibirlo. Cuando empecé a ofrecer la pauta semanal a pacientes graves que la tenían indicada, muchos no pudieron aceptarla. Querían el tratamiento, pero les frenaban el trabajo, el desplazamiento, los hijos, el dinero, los síntomas y el agotamiento. Con una cita cada dos meses esa carga no se veía, porque el sistema nunca les había ofrecido nada capaz de ponerla a prueba, y mientras tanto les cobraba el trabajo de ser pacientes sin darles aquello para lo que ese trabajo existe. Es lo que llamo carga invertida.

Y la carga se reparte mal. Quien tiene un empleo flexible, coche y alguien que cuide de sus hijos puede aceptar la pauta semanal, y quien no lo tiene se queda con la cita espaciada, que no le trata y le deja con la misma enfermedad y la misma falta de capacidad. Declarar la elección no crea ese problema, pero lo saca a la luz, y sacarlo a la luz es la condición para que alguien, algún día, se haga cargo de él.

Para comprobarlo despacio

La página de la charla reúne las diapositivas, las tablas con sus fuentes, la calculadora de visitas, el árbol de decisión, el consentimiento que utilizo y la carta al Comitè de Bioètica de Catalunya. La hice para que lo que dije deprisa se pueda comprobar despacio, y si algo no se sostiene, me interesa saberlo.

Lecturas

[1] Michael Polanyi, The Logic of Liberty. Reflections and Rejoinders, Chicago, University of Chicago Press, 1951. De ahí salen el orden espontáneo y las tareas policéntricas con que defiendo que la elección corresponde al facultativo.

[2] Norman Daniels y James Sabin, «Limits to Health Care: Fair Procedures, Democratic Deliberation, and the Legitimacy Problem for Insurers», Philosophy & Public Affairs, vol. 26, n.º 4, 1997, pp. 303–350. Las cuatro condiciones del procedimiento justo que traslado a la consulta.

[3] Carl R. May, Victor M. Montori y Frances S. Mair, «We need minimally disruptive medicine», BMJ, vol. 339, 2009, b2803. El texto fundacional de la medicina mínimamente disruptiva, breve y muy recomendable.

[4] Nathan D. Shippee, Nilay D. Shah, Carl R. May, Frances S. Mair y Victor M. Montori, «Cumulative complexity: a functional, patient-centered model of patient complexity can improve research and practice», Journal of Clinical Epidemiology, vol. 65, n.º 10, 2012, pp. 1041–1051. Formula el equilibrio entre carga y capacidad que aquí aplico a la psicoterapia.

Juan Hernández García, «Lo indicado y lo disponible», respuesta al Comitè de Bioètica de Catalunya, 2026, doi:10.5281/zenodo.22993872. Desarrolla con detalle todo lo que la charla resume.

Juan Hernández García, «Atender sin tratar. Datos reales, simulación comparativa y propuesta funcional», El Rey va Desnudo, 2026. Los datos y el simulador de los que parte este trabajo.