Lo indicado y lo disponible
Hace unas semanas envié al Comitè de Bioètica de Catalunya siete preguntas sobre una situación muy corriente en la psicología clínica pública. Qué procede hacer, documentar y decir cuando indicamos un tratamiento psicológico sabiendo que se administrará con una frecuencia muy distinta de aquella en la que se estableció su eficacia.
El Comité respondió por escrito, punto por punto. Su respuesta me pareció suficientemente importante como para no limitarme a agradecerla. La he tomado como el primer turno de una deliberación y he intentado seguir cada una de sus afirmaciones hasta sus consecuencias. El resultado es Lo indicado y lo disponible. Respuesta al dictamen del Comitè de Bioètica de Catalunya sobre la administración de tratamientos psicológicos en el sistema público.
La cuestión de partida es sencilla. En buena parte de la red pública española, un paciente de psicología clínica puede ser atendido cada dos o tres meses. Sin embargo, seguimos llamando tratamiento a lo que administramos en esas condiciones. Si lo es, deberíamos poder decir qué tratamiento es, qué se indicó, qué recibió realmente el paciente, con qué frecuencia y cómo sabremos después si produjo algún efecto.
A partir de ahí el documento trata de varias cosas que terminaron resultando inseparables. La diferencia entre tratamiento indicado y tratamiento disponible. El deber de dejar constancia de esa discrepancia e informar al paciente. El racionamiento implícito de una agenda saturada. La ausencia de datos sobre el intervalo real entre sesiones. La extraña asimetría por la que una misma incertidumbre activa garantías dentro de un protocolo de investigación y apenas deja rastro en la asistencia ordinaria. Y, finalmente, qué puede hacer un facultativo por sí mismo sin esperar a una reforma del sistema.
Hay una idea que atraviesa todo el texto. Mientras la distancia entre lo indicado y lo administrado se absorba silenciosamente dentro de cada consulta, seguirá siendo una impresión, una incomodidad o una queja. Cuando se indica, se documenta, se informa y se registra, esa distancia se convierte en información del sistema. Entonces puede saberse cuánto falta, dónde falta y qué hace la organización cuando lo sabe.
Esto es lo que el documento añade a la deliberación, y que no estaba ni en mi consulta ni en el dictamen.
Una estimación del intervalo real entre visitas en la psicología clínica pública española. El dato no existe como tal en ningún registro. Lo infiero por convergencia de vías independientes, brazos de tratamiento habitual de ensayos públicos, la tabla completa de una red autonómica, mi propio archivo de 890 intervalos, las cifras oficiales de actividad, lo que las administraciones dieron al Defensor del Pueblo y lo que declaran los clínicos en encuestas. Todas caen en el mismo rango, dos o tres meses, entre cuatro y nueve veces el intervalo con que se estableció la eficacia de lo que decimos administrar.
Las solicitudes para que el dato exista. Dos por cada servicio de salud autonómico y el INGESA, una sobre el procedimiento y otra sobre los datos, más las peticiones a los custodios de bases poblacionales de Cataluña, Andalucía y Aragón. Están en curso y el documento recoge su estado.
Una hipótesis sobre por qué dispositivos muy distintos terminan en el mismo intervalo. El intervalo como variable de salida del propio sistema, regulada por el abandono. A medida que las citas se espacian aumenta el abandono, el abandono libera capacidad y el sistema se estabiliza ahí.
La unidad de prescripción heredada. La psicología clínica cita a «sucesivas» como la psiquiatría, cuando la fracción de la intervención que se administra en el encuentro la acerca a rehabilitación, que prescribe por ciclos, con principio, final y criterio de alta.
Una definición operativa de tratamiento, y con ella la crítica de «soporte o acompañamiento psicológico» cuando funciona como nombre de lo que queda al no poder administrar lo indicado.
Una cadena de decisión desde la demanda hasta el reparto. Demanda, objeto asistencial, procedimiento, aprovechabilidad, entregabilidad, regla distributiva y quién verifica. Formalizada en un árbol de decisión de seis nodos para el clínico, con los criterios de cada uno.
La asimetría regulatoria, documentada. Consulté a veintiocho comités de ética de la investigación qué exigirían para aprobar un brazo experimental con el intervalo que el sistema ya administra. Piden seguro, seguimiento estrecho y justificación metodológica del intervalo. Nada de eso se pide a quien lo administra fuera de un protocolo. Y dos asimetrías más, la del acceso al dato y la de la carga de la prueba.
Un cuadro con los deberes que se derivan del dictamen, qué significa cada uno en una consulta, a quién obliga y qué ocurre cuando no se cumple.
Lo que un facultativo puede hacer solo. Una cartera funcional personal, una línea en la historia, un consentimiento dentro de la consulta, una regla de umbral, un registro propio y un alta con puerta abierta. Va con el consentimiento informado que utilizo en Lorca.
Un vocabulario para hablar de esto. Incertidumbre epistémica, acto clínico condicionado, inferencia por convergencia, pérdida de oportunidad, racionamiento por abandono, contraindicación de dispositivo, y la diferencia entre paciente, cliente y usuario.
Una petición al Comité. Que diga quién comprueba que se haga lo que su dictamen establece como exigible.
No escribo estas páginas para demostrar de antemano que el sistema funciona ni que no funciona. Las escribo porque antes de discutir cualquiera de esas dos cosas deberíamos hacer posible comprobarlas.
Publico el intercambio completo
La consulta (30 de agosto de 2026)
El dictamen del Comitè de Bioètica de Catalunya (9 de septiembre de 2026) · [traducción al castellano]
Lo indicado y lo disponible. Respuesta al dictamen (27 de septiembre de 2026)
La respuesta está registrada en Zenodo con el DOI 10.5281/zenodo.22993872 y se publica bajo licencia CC BY-NC-ND 4.0. El dictamen es propiedad del Comité y queda fuera de esa licencia. Si alguien quiere citarla, la forma está en la segunda página del documento.
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