Retórica y Verdad

Sobre la influencia y los límites del poder terapéutico

Uno se embarca hacia tierras lejanas, indaga la naturaleza, ansía el conocimiento de los hombres, inventa seres de ficción, busca a Dios. Después se comprende que el fantasma que se perseguía era Uno-Mismo.

Hombres y engranajes, Ernesto Sabato

Desconfío de todos los sistemáticos y evito cruzarme con ellos.

La voluntad de sistema denota falta de honradez. 

El crepúsculo de los ídolos, Friedrich Nietzsche

Introducción

“No es posible tener dos señores.”

He llegado a la conclusión de que debo elegir entre tratar de ver a la persona que tengo enfrente o centrarme en modificar algunos de sus aspectos; las dos cosas al mismo tiempo me resultan imposibles. A lo mejor alguien puede, pero yo me veo incapaz. O trato de crearme una imagen de la persona lo más fiel posible —y eso requiere tiempo, pero sobre todo pasividad—, o corro a manipular algo de lo que me traiga a consulta.  Mi manera de trabajar, ahora más que nunca, se parece mucho a no hacer nada, pero tras haber comprendido algunas cuestiones, no me queda más remedio que relacionarme con mis pacientes de este modo.

Las preguntas más importantes se las suele hacer el novato, el lego que recién comienza, cuando se encuentra a las puertas de la escuela, del dogma. Pronto obtiene respuestas, y con demasiada frecuencia olvida aquellas preguntas, o las da por banales. Yo, que no aprendo, sigo con las mismas preguntas con las que me ponía en situaciones embarazosas: donde algunos veían desafío irreverente, había simplemente curiosidad por los principios. Ahora, tras doce años en la profesión, me replanteo la cosa más básica de una relación de ayuda: ¿cuánta influencia debe una persona permitir que ejerzan sobre ella?

La pregunta tiene miga, básicamente porque apunta al corazón de muchas disciplinas y porque no puede contestarse sin una amplitud mínima. No puede contestarse puramente desde la escuela, desde el birrete, ni desde la ciencia o el sentido común. La pregunta también es piedra de toque para detectar al moralista (sin experiencia), al pragmático (sin fondo) o al fanático (sin horizonte). Por último, la misma amplitud necesaria para comenzar la reflexión acabará llevando la respuesta a otros cuerpos donde también es discutible la influencia; es así como se puede saltar del despacho al Estado. Hagámoslo, pues, con cariño.

Esta cuestión apunta a varios temas éticos que merecen atención, y a otros que podrían formularse de la siguiente forma: ¿Qué se entiende por persuasión y cuáles son sus límites —si los tuviera—? ¿En qué casos la autonomía del paciente prima sobre la eficacia de la intervención? ¿Cuándo deberíamos abstenernos de intervenir, aun suponiendo que el paciente se beneficiaría de nuestra pericia?

La persuasión se da por supuesta en campos como el marketing, la política o el comercio, y se ha expandido como la pólvora a todo tipo de áreas —desde la negociación con criminales hasta las relaciones sentimentales. Puede encontrar libros muy útiles si quiere mejorar su capacidad para encontrar pareja, mejorar su posición laboral o emprender en nuevos negocios. Leyendo y aplicando tres o cuatro de ellos le resultarán de gran utilidad. Ahora bien, en Psicología nuestras fuentes para aprender este tipo de técnicas son deficientes, y cuando las obtenemos, se nos ofrecen sin un análisis apropiado de su razón de ser; mucho menos se nos dan motivos para evitar su uso. En este texto se aborda esta cuestión con las siguientes premisas:

• A diferencia de otros campos, en nuestro contexto sanitario estamos sujetos a límites éticos que es obligatorio conocer. La formación en psicoterapia no siempre subraya esta cuestión, centrándose más en transmitir conocimiento técnico que fundamentos éticos. Tiene poco sentido saber qué es una salpicadura y no tener noción alguna del principio de autonomía.

• La única postura que se considera criticable es aquella que se actúa por herencia, sin reflexión previa. Es decir, si teniendo una idea rica y compleja de los asuntos mínimos para abordar esta cuestión de la influencia en psicoterapia, uno llega a la conclusión de que sí es ético, útil y deseable usar ciertas técnicas de persuasión, que lo haga. Para quien escribe, la ética del profesional solo prima si esta es consciente. No se preocupe, eso es cosa suya; nadie le examinará.

• Los asuntos mínimos sobre los que pensar son los siguientes: principios bioéticos, antropología y proceso de cambio.

Espacio terapéutico: persona u objeto

No puede haber ayuda sin influencia, ¿pero sobre qué influimos exactamente? R. D. Laing distinguía entre teorías que ponían énfasis en la experiencia o en la conducta. Dicho de otro modo: nos relacionamos con individuos —personas complejas, con multiplicidad de dimensiones— o nos relacionamos con partes, con objetos, accionando mecanismos que modifican síntomas, relaciones o conductas-problema. A uno y otro lado de esta dicotomía se pueden seguir ordenando todas las escuelas y sensibilidades psicoterapéuticas, y uno se posiciona en uno u otro no en función de lo que dice, sino según lo que hace.

Tiene demasiada buena prensa la sensibilidad humanista, el contemplar a la persona entera, pero se pueden ver conductistas o sistémicos acérrimos queriendo ser rogerianos al mismo tiempo, clínicos comprometidos de boquilla con los principios bioéticos mientras hacen auténticas salvajadas en sesión, en reuniones de equipo o en coordinaciones.

Para cualquiera que haya intentado el ejercicio —aquí perdemos ya a los académicos que no ven pacientes, a los que habría que dejar de leer—, sabrá que es una cosa o la otra. Es imposible abarcar los dos niveles al mismo tiempo, de la misma forma que es inviable enfocar con la vista al unísono un objeto y su fondo. Se puede practicar la alternancia, tratando el todo y luego la parte, pero una vez se contempla el objeto, se reifica: es demasiado fácil enredarse en la cosa y no ver nada más.

Por lo tanto, la primera cuestión a aclarar es nuestra filosofía: qué entendemos por una relación terapéutica. Esa comprensión determinará no solo nuestra práctica, sino nuestros sentimientos al ejercer en un contexto u otro, al aplicar unas técnicas u otras. Y ni siquiera la determina del todo, porque es demasiado habitual ver a profesionales que sienten una cosa y hacen la contraria. Su sufrimiento hunde las raíces en esta contradicción. Y es mala época para quienes comparten la sensibilidad de Laing, pues todo está diseñado —desde la formación académica hasta las instituciones sanitarias— para presionar en sentido contrario a la siguiente afirmación:

Psychotherapy must remain an obstinate attempt of two people to recover the wholeness of being human through the relationship between them. Any technique concerned with the other without the self, with behaviour to the exclusion of experience, with the relationship to the neglect of the persons in relation, with the individuals to the exclusion of their relationship, and most of all, with an object-to-be-changed rather than a person-to-be-accepted, simply perpetuates the disease it purports to cure.

Uno haría bien en preguntarse si ya es demasiado tarde, si años de formación técnica han modelado una visión del ser humano y de la ayuda que dista del sentido vocacional primero. El lego tiene ansia de curar, de intervenir, justo en el punto álgido de su ignorancia, y se llena de técnica mientras aduce poco tiempo para profundizar, leer o reflexionar. En eso se resume una residencia moderna: una concatenación de cursos y másteres, una recopilación de técnicas, niveles, credenciales y otros cuentos chinos.

No obstante, la realidad es obstinada, y en su jornada uno se enfrenta a dilemas morales para los que nada sirve esa tecnificación, ni la ciencia que se supone la sostiene. Sonará anacrónico, pero uno ha de esclarecer qué idea tiene del ser humano, qué antropología se alinea más con su ser, antes de sentarse delante de nadie a tratar de ayudarle (cambiarle, orientarle, gobernarle).

Si usted piensa X, le parece medio bien Y, acabará encontrando natural ciertas orientaciones en psicoterapia. Pero es posible que usted no tenga muy clara su antropología, su teoría sobre el cambio o sobre la naturaleza humana, y que sus primeros contactos con estas cuestiones sean a través de una escuela psicoterapéutica (o, en la residencia, una escuela un poco especial). En ese caso, tendrá pocas herramientas conceptuales y poco músculo crítico para analizar si la aproximación de esa escuela es conveniente o si siquiera le resuena. Es irónico que esta petición de profundidad suene maximalista a los mismos que llevan invertidas miles de horas en el estudio de síntomas, trastornos y componentes de terapias que jamás llegarán a realizar.