Resumen de la entrevista a Giancarlo Dimaggio en Psychotherapy Expert Talks con Alexander Vaz, creador de la Metacognitive Interpersonal Therapy for Personality Disorders.
Primeras motivaciones
¿Qué le llevó a la psiquiatría y la psicoterapia en primer lugar?
Necesidades personales
Buscar sentido a las relaciones interpersonales
Explicación al sufrimiento personal
Explicación teórica / Buscar orden en toda la locura de la psicología
Le llevó un tiempo reconocer que fueron las primeras de la lista las motivaciones originales. En primer lugar, quería ser científico, pero la “ciencia dura”, estricta, no era para él. Encontró su lugar en un término medio entre la ciencia y las humanidades.
Primeros intereses y concepto de TTPP
Interés temprano en los TTPP. Se considera a sí mismo un psicoterapeuta, aunque se formó en primer lugar como psiquiatra. Deja caer que le hubiera gustado ser otra cosa, que si tuviera la posibilidad de reescribir su vida probablemente no estaría aquí. Habría sido un contador de historias, un ensayista.
Cuando hizo la especialidad de psiquiatría entró en contacto con el psicoanálisis interpersonal y se dio cuenta que eso le interesaba. Se acabó decantando por analizar las raíces del sufrimiento humano (esquemas interpersonales, objetos relacionales, modelo internalizado del apego, roles de relación, etc.). Comenzó interesándose por el trastorno de personalidad narcisista. Aquí bromea diciendo que se negará a contestar a ninguna pregunta sobre esto sin la presencia de su abogado.
Vaz le pregunta sobre su desagrado con el concepto de trastorno de personalidad, prefiriendo el de “personality maldisfunction”. Descarta el primero argumentando que es una forma de ver la personalidad como algo “cristalizado”, como una forma de ser estable en el tiempo. En la práctica clínica, cuando observas a pacientes por años (comenta que es lo que se necesita cuando tratas con trastornos de personalidad) te das cuentas de la variabilidad de la conducta, y ésta no es capturada por las clasificaciones categoriales y menos por la teoría de rasgo. Pone ejemplos de casos donde se dan cambios de diferentes maneras de funcionar en una misma persona. Prefiere entenderlo y centrarse como diferentes estados mentales.
Este fenómeno, comenta, lo captan clínicos con gran experiencia que no necesariamente se han interesado específicamente en trastornos de personalidad, como Safran, que postulaba que se da una disparidad entre la persona a la que se dirige la intervención y la persona que reacciona ante esta intervención. No sabes con quién vas a hablar la próxima vez (refiriéndose a las diferentes facetas de una misma persona). A estas diferentes facetas se les puede llamar de diferentes maneras: posiciones, voces, carácteres, objetos del self, etcétera.
Influencias iniciales
Comienzan a hablar de sus múltiples influencias, algunas de las cuales Vaz le señala que algunas podrían ser conflictivas entre ellas.
Se define como un terapeuta constructivista narrativo (nombra a George Kelly pero se desmarca de él). Los clientes sufren por sus construcciones, no por la “realidad”. La gente necesita construirse un relato sobre su vida y sobre su identidad. Al margen de eso, él y su equipo prefieren centrarse en el “funcionamiento específico de la persona”, no pensando tanto en categorías. Matiza que por mucho que uno sea constructivista uno no ha de olvidar que el ser humano utiliza categorías; aunque las rechaces las usas. Cita Jonathan Shedler (y otro autor que no acabo de entender/encontrar) como uno de los mejores modelos sobre la personalidad porque usa clusters de partes de funcionamiento, no categorías como tal. Cree que este modelo está infravalorado.
Sobre su marco teórico integrador. Empieza citando sus influencias: psicoanálisis interpersonal, psicología del self, intersubjitividad, Stephen Mitchell, Harry Sullivan (nunca lo leyó, pero sabe que está “ahí”), terapia familiar, Antonio Semerari (su mentor), Peter Fonaggy (mentalización), William Stiles, Neimeyer, etc. Ingredientes principales que quiso combinar: metacognición, ciclos interpersonales, sesgos de razonamiento y disrupciones a nivel narrativo. Eso fueron los inicios; sigue hoy en día construyendo esa integración.
Algunos elementos de su modelo
Vaz le señala la importancia que parece darle a elicitación de memorias autobiográficas. Le interesa muy poco cómo la gente diga que piensa, es aburrido, es inútil y no tiene sentido. El meaning-making se puede encontrar justo antes de la acción. La manera en la que la persona actúa está determinada por cómo piensa y siente. Algo así como que los valores y metas que nos construimos tienen raíces en las reacciones emocionales como respuestas a las de los demás. Intenta recuperar en sesión los momentos previos a esas tomas de decisiones/acción que fueron significativas en la vida del cliente.
Intenta descomponer los esquemas cognitivos (meras generalizaciones que no siempre son coherentes con la conducta y no son buenas prediciéndolas). Comenta su influencia en este concepto de los trabajos Luborsky, del grupo de investigación psicoterapéutica de Monte Sión, en San Francisco (Harold Sampson y Joseph Weiss, por ejemplo) y de la investigación del Control Master Theory de este último. El análisis de los esquemas no aporta gran cosa, pues son producto de estructuras más profundas derivadas de las construcciones de uno y los otros.
Su descomposición consistiría en:
Deseo/Necesidades básicas (de origen evolutivo, relevante en ese sentido; rango social, apego, exploración, inclusión grupal, sexualidad, etc.)
Diferentes representaciones del Yo por debajo de ese deseo
Representaciones del Otro
Estrategia de afrontamiento a las reacciones del otro (normalmente desadaptativa).
Los esquemas son más un test, una prueba a confirmar o desconfirmar, que una estructura estable. Son más historias que buscan continuamente un nuevo final por escribirse (señala muy bien Vaz) (influencias aquí de White y Epson, Gonzalvez y demás autores narrativos). El objetivo de la terapia es ampliar esa historia abierta. Se fija en la reacción emocional inmediatamente anterior a esa estrategia desadaptativa (por ejemplo, agresión), la conecta con el esquema e intenta modificarla por una más adaptativa. Si se ataca simplemente al esquema no se da psicoterapia, dice.
Similitudes con otras terapias
Habla de sus diferencias y similitudes con la Terapia de Esquemas (se basa en esquemas, pero no les da un nombre, no es una finalidad en sí misma) y la DBT (se parece en el análisis de antecedentes a las estrategias desadaptativas pero él prefiere re-estructurar los esquemas/historias narrativas a partir del análisis de esas estrategias), para pasar a centrarse más en la Terapia basada en la Mentalización (alabando efusivamente a Anthony Bateman). Muchas similitudes en lo teórico, pero diferencias en las técnicas. Él cree que se basan más en que la persona pueda mentalizar al otro, y su equipo pone el énfasis en la mentalización del propio self. El orden se invierte. Una vez que la persona es más consciente de sus esquemas, de cómo le da sentido a sus relaciones, de sus constructos (que son en primer lugar pre-verbales) puede razonar/mentalizar sobre el otro.
¿Es entrenable esta capacidad de mentalizar? Sí, pero pone límites a ciertos perfiles neuropsicológicos, esquizofrénicos, por ejemplo. Describe su enfoque como experiencial, dando mucha importancia a la acción entre sesiones, usando experimentos conductuales (puntualiza que no es una terapia de modificación de conducta) y ciertas tareas que requieren entrenamiento. Además, señala la importancia de la relación terapéutica y la metacomunicación sobre la misma relación en el aquí y en el ahora (cita a Jeremy y Chris).
Técnicas y características del proceso
Como técnicas experienciales nombra el role-playing, la provocación negociada con el cliente, imaginación guiada, sillas vacías y sillas calientes, mindfulness adaptado, etc. Al ser una terapia muy intensa es importante renegociar el contrato terapéutico sesión a sesión. Se respeta la pasividad, aun advirtiendo que, si se quiere “curar”, cambiar, ha de pasar por procesos dolorosos. Señala que es primordial reconocer y aceptar como algo sano el deseo original, sean o no desadaptativas las estrategias que tenga para gestionarlo.
Todo esto proceso se ha de co-construir con el cliente. “Si el terapeuta piensa, se equivoca”, refiriéndose a que no ha de ir más allá de lo que trae el cliente, de lo que expresa sobre esos episodios que elicita en sesión. Ensalza la potencia de la técnica de la paráfrasis, el cliente se siente comprendido por el mero hecho de resumir con otras palabras sus pensamientos y emociones. Es simple, pero con resultados muy potentes.
Le pregunta por la etapa de “diferenciación”, simplemente es equivalente a separar la “realidad” de tu interpretación sobre ella, presente en todas las psicoterapias con diferentes nombres. El objetivo posterior a esa etapa, de cara a una mayor conciencia, es romper patrones y redefinirlos, mediante lo experiencial principalmente.
¿Qué dificultades encuentras en tus estudiantes a la hora de aprender este modelo? Pueden enseñarlo en 80-90 horas, pero para practicarlo deliberadamente con eficacia se dan principalmente 3 problemas:
Formulación de los esquemas. Es una tarea muy fina, de aprender las “cajas” y saberlas articular de forma coherente
Activación de temas personales, en cada una de las sesiones, tengas la experiencia que tengas
Cuidar la alianza terapéutica (tarea, relación, metas). Cree que no consensúa lo suficiente con el cliente. Si la tarea no es escogida no por el cliente no le servirá. Se proponen tareas, pero sólo serán útiles en la medida en que las acepte, sin presionarle a que lo haga.
¿Qué características en común crees que tienen los buenos terapeutas,independientemente de su modelo? Curiosidad. Habilidad para cuestionarse a uno mismo. Cierto grado de flexibilidad. Una vida con diferentes intereses, multi-dimensional. Sin una vida multidimensional no se puede tratar TTPP (pon un ejemplo personal de cuando fue padre). La resiliencia la construyes con supervisión y formación durante los años. Es importante distanciarse en sesión de tus propios esquemas.
¿Qué consejo te hubiera gustado recibir cuando empezaste como terapeuta? Seguramente no lo hubiera escuchado, era bastante obstinado por entonces. No quería formarme en ninguna escuela de psicoterapia, era muy arrogante. Estudiaba muchos libros, conocía la teoría, así que ¿para qué formarme en alguna escuela donde intentaran forzar mi pensamiento hacia alguna dirección concreta? Luego cambié completamente de opinión, formándome en 4 diferentes (cognitiva, psicodrama, psicoanálisis interpersonal, constructivismo, mindfulness). Probablemente lo que necesité es observar en vivo actuar a clínicos. Refiere una gran experiencia con un terapeuta familiar donde revisaban por horas sesiones grabadas.
No quería formarme en ninguna escuela de psicoterapia, era muy arrogante. Estudiaba muchos libros, conocía la teoría, así que ¿para qué formarme en alguna escuela donde intentaran forzar mi pensamiento hacia alguna dirección concreta?
Valoración personal
Sorprende la ingente cantidad de teorías y autores de las que se ha influido para construir su propio modelo. Su entrevista dura aproximadamente lo mismo que la de David Burns, pero mucho más densa en teoría y constructos. Contando además con que no acaba de desarrollar explícitamente su modelo. Impresiona la gran cantidad de herramientas técnicas que coge de la mayoría de enfoques terapéuticos (constructivismo, psicoanálisis, cognitiva-conductual, humanismo, sistémica, etc.).
Cuando uno se topa con un modelo de este calibre sospecha de la necesidad de su nueva creación, sobre todo de constructos nuevos que son similares a otros muchos (diferenciación, por ejemplo). A primera vista parece una obra picassiana, con una amplitud de miras excepcional, y Giancarlo siendo un excepcional traductor entre lenguajes terapéuticos.
Las dudas que me surgen, por otro lado las de siempre respecto de cualquier nuevo modelo, son las siguientes: Aun probándose su efectividad, i) ¿qué ingredientes funcionan realmente?, ii) ¿cómo de ligadas están teoría y técnica?, iii) ¿es necesaria esa teoría si se usaran esas técnicas por separado, o basándolas en otras teorías?
Me guardo para mí las posibles contradicciones que he creído detectar, esperando a profundizar formalmente en su modelo, cuanto toque. Adelanto, limitaciones de la teoría de rasgo, uso de TTPP como categorías y afirmaciones sobre el constructivismo. Al margen de que el propio nombre de su modelo parece arbitrario introducido como lo ha hecho en la entrevista. ¿Metacognición como lo nuclear de toda esa mezcla?
Analizando su manera de trabajar se me ocurren muchísimos elementos por los que podría funcionar sin apelar a su construcción teórica integradora. ¿Experimentos conductuales, técnicas experienciales, setting humanístico, cuidado de la contratransferencia, énfasis en la alianza terapéutica, etc.? Se podrá argumentar que todo ese arsenal metodológico se aplicará con una intención determinada en función del modelo teórico, pero yo siempre dudo de su necesidad primera (más allá de dar falsa seguridad al propio terapeuta). Vamos, que me despierta mi atrofiada faceta pragmática.
Matizar, por último, que el hecho de consensuar la tarea (convenciendo al cliente de su necesidad, o llevándole a ésta indirectamente) implica métodos directivos o no directivos. Cualquiera de los dos métodos tiene implicaciones éticas. Nadie se escapa. Desarrollaré esta idea en otro lugar.