Esta semana vengo a explicaros una de las experiencias más extrañas y gratificantes que he vivido durante la residencia PIR. Intentaré transmitir lo mejor posible todo lo ocurrido, pues creo que vale la pena debatir seriamente sobre este tema. El pasado miércoles se presentaba rutinario. Día de formación para los residentes del hospital y sesión clínica acerca de la terapia familiar sistémica abierta a todos los profesionales. Normalmente en estas sesiones se introduce algo de teoría y se enlaza con algún caso clínico. La mayoría prescindibles, para qué engañarnos.
Al ser un tema de bastante interés entre los diferentes perfiles (trabajadores sociales, terapeutas ocupacionales, educadores y clínicos) la sala estaba concurrida y daba pie a que el debate final pudiera ser interesante. Esa semana presentaba caso una residente MIR de tercer año, que hasta ese momento había tenido siempre un tono comedido, casi protocolario. La presentación comenzó con el repaso a los conceptos básicos de ese enfoque: teoría de la comunicación humana, sistemas familiares, cibernética de segundo orden, cambios tipo 2, etc. Tras la descripción de las diferentes escuelas llegó el turno del caso clínico y aquí comenzaría lo verdaderamente interesante.
La manera de exponerlo era diferente, sorprendentemente cuidadosa a la hora de escoger los calificativos para describir la problemática y a sus integrantes. Yo que para esos momentos tenía mi libreta preparada, donde suelo apuntar todas las faltas de respeto y todos los sesgos que cometen los ponentes en este punto, no podía anotar nada. Aséptico. Respetuoso. Excesivamente neutral diría. Relacionaba cada dato o característica con el posible enfoque que se le daría por parte de distintos autores sistémicos, pero ella no se mojaba. Por ejemplo, Jay Haley nunca desvelaría a la familia ninguna de sus conclusiones por la posibilidad de generar resistencias, mientras que otros utilizarían la revelación de hipótesis como elemento terapéutico.
La cosa prosiguió con un desarrollo excesivo de todas las interpretaciones posibles para cada hecho “clínico” en función de las subescuelas sistémicas (que son casi tantas como autores relevantes). La diferencia de edad entre los progenitores, las demandas de los distintos miembros, las posibles alineaciones a establecer, la importancia del género del terapeuta, de lo conveniente o no de utilizar co-terapeuta, de las pausas programadas, etc. No había ninguna conclusión, no había habido intervención, o si existió, la residente extrajo de la viñeta clínica únicamente el primer fotograma y lo exprimió a nivel teórico.
Sala donde se realizan normalmente las sesiones clínicas.
Los oyentes comenzaron a cuchichear, escuchándose alguna risita nerviosa. No era un caso, eran mil. Estaba haciendo micropolítica de manera elegante, enfrente del jefe de servicio y varios coordinadores de área. “Tenemos un problema. Hagamos lo que hagamos será diferente de lo que haga un compañero que se identifique con la misma escuela terapéutica y, por lo tanto, podría ser difícil justificar la intervención y la misma denominación”, interpretaba yo mientras le interrumpía uno de los psiquiatras que más se prodiga en la fase de preguntas. Él no entendía a dónde quería ir a parar, dónde estaba la intervención. En ese momento la chica, como esperándoselo, invitó a la audiencia a opinar sobre el caso y cómo debía actuarse.
La información psiquiátrica era muy completa. Era un caso heredado donde el paciente identificado había estado vinculado a la red de salud mental desde los 13 años, con ingresos en diferentes unidades y en diferentes regímenes, y a esto se agarraron las diferentes personas que participaron en el debate. Los antecedentes de salud mental familiares, las alteraciones del psicodesarollo y los distintos diagnósticos fueron suficientes elementos para ir alternando opiniones e inferencias alegremente. Esto ya se parecía más a una sesión clínica habitual: mucha seguridad en las aseveraciones, poco fundamento para justificarlas y nula inventiva terapéutica.
Los antecedentes de salud mental familiares, las alteraciones del psicodesarollo y los distintos diagnósticos fueron suficientes elementos para ir alternando opiniones e inferencias alegremente.
El ejercicio teórico descomunal de la residente estaba siendo eclipsado por esta nueva fase más familiar, donde ya se sabe qué le pasa al paciente y lo que se debe hacer para medio-ayudarle, pues el tono volvía a ser el habitual: condescendiente con todas las situaciones recogidas por los diferentes informes y permitiendo el chascarrillo oportuno, para liberar la tensión que supone sostener el sufrimiento ajeno. Además, y posiblemente debido a la ambivalencia con la que se expuso el caso, esta vez la libertad para esgrimir diagnósticos e hipótesis fue marcada. Mientras continuaba la puja de barbaridades infundadas (no se me ocurre mejor forma de describir este tipo de “debates”) la ponente seguía callada, ahora espectadora en una posición privilegiada del dantesco espectáculo. En uno de los estallidos de risa del público, tras los comentarios jocosos del profesional de turno, al que se le permite por posición y por saber hacerlo, ella aprovechó para presentar al paciente y a la familia, que se encontraban en el público.
Así es. La familia estuvo presente todo el tiempo desde el comienzo de la sesión. Me es muy difícil transmitir la sensación que se respiró en el ambiente en ese momento. Cortocircuito colectivo. Había de todo, caras serias, de incredulidad y de agradable sorpresa. Yo por supuesto emocionadísimo e impaciente por ver la reacción de los mandamases, que imagino estarían entre la obligación de validar su presencia y el malestar por su ocultación expresa. Menuda resignificación supuso ese movimiento, donde ahora todos los comentarios (incluidos los jocosos) se transformaban en algo caricaturesco y grotesco. Se acabó de repente toda falta de respeto. Lo más curioso de todo es que en ese momento comenzaron a hablar algunos de los que no habían participado, preguntando directamente a los integrantes de la familia su visión sobre la situación actual y obteniendo de esa conversación ciertas hipótesis en las que ahora sí participaban activamente los involucrados. Esos 10 minutos de charla entre profesionales y pacientes han sido los más valiosos en toda mi formación.
Esos 10 minutos de charla entre profesionales y pacientes han sido los más valiosos en toda mi formación.
El jefe de servicio, que es el que suele proceder al agradecimiento y finalización de la sesión, no pudo más que hacerlo torpemente dada la situación (él había participado activamente entre el primer grupo de personas, y de manera muy poco afortunada). La chica no abrió la boca desde el momento en el que apareció en escena la familia. No le hacía falta, ya había comunicado suficiente. Por su parte, el paciente identificado y los familiares, pasaron de la visible irritabilidad inicial a la satisfacción de poder dialogar finalmente con algunos de los presentes. A destacar especialmente la entereza de los padres, que habían recibido golpes teóricos a base de pseudo-interpretaciones.
Qué cura de humildad, menudo sacrificio de dama (nunca mejor dicho), ¡ni Fischer! Cómo señalar dos despropósitos en tan poco tiempo y con tanta elegancia: el psicoterapéutico y el de la práctica psiquiátrica. Había oído hablar de experiencias en otros centros donde las discusiones sobre los casos se hacen con el paciente presente, leído sobre enfoques tipo Open Dialogue que proceden de manera similar y fantaseado con señalar (denunciar) las prácticas opuestas, pero experimentarlo de esta manera fue revelador. Picaron. Menudo juego de espejos.
Debo reconocer que me ha costado digerir esto que cuento, principalmente por envidia. Llevo años teorizando sobre cómo deben ser los cursos clínicos, las reuniones de equipo y el lenguaje a utilizar cuando se comentan los casos, pero nunca se me había ocurrido la manera de llevarlo públicamente, con una posición neutral y sin mi estilo enfurecido habitual. Esta chica lo había hecho de manera magistral y a mí únicamente me queda el transmitirlo. Aquí van las preguntas que se desprenden, a mi parecer, de esta trampa preciosa que fue la sesión:
¿Tienen derecho los pacientes a estar presentes en la discusión de sus casos? ¿A tomar decisiones conjuntas, desde el mismo momento en que se comienzan a discutir? ¿Valen de algo nuestras hipótesis (de cualquier tipo) si no son validadas por el/los pacientes? Si nuestro lenguaje debe adaptarse entre profesionales para la comprensión conjunta del caso, ¿no debe hacerse lo propio con el lenguaje del interesado? ¿Diríamos lo mismo en las reuniones de equipo si estuvieran presentes los pacientes? ¿Es deseable intentar expresarse siempre como si estuvieran presentes? Todas estas preguntas son aplicables para la comunicación escrita (informes y cursos clínicos).
¿Tienen derecho los pacientes a estar presentes en la discusión de sus casos? ¿A tomar decisiones conjuntas, desde el mismo momento en que se comienzan a discutir?
Sobre la multitud de alternativas de intervención, incluso desde una misma escuela terapéutica, siempre he pensado que lleva a una especie de sana parálisis, de la que uno no puede desprenderse sin llevarse consigo el siguiente insight: cuidado con criticar cualquier intervención si es por oposición a lo que harías tú, y respetarla en la medida en que esté en consonancia con los principios teóricos que defiende el que la realiza (y de nuevo no con los tuyos).
Por último agradecer a esa valiente profesional, por la lección y por la valentía. Ella sabe quién es.
