Extracto de la primera actividad del Máster en Gestión Clínica y Sanitaria en Salud Mental de la Universidad Pablo de Olavide: Reflexión personal sobre la gestión en el ámbito clínico (motivaciones, ideas preliminares y aportaciones esperables para el propio desarrollo profesional).
Motivaciones
¿Por qué profundizar en cuestiones sobre administración y gestión en el ámbito sanitario? La primera y más honesta de las respuestas que se me aparece es la de no tener más remedio. Me cuesta pensar en mayores condicionantes para cualquier profesional de la Salud Mental que el sistema formativo en el que haya sido inmerso -incluida la oposición PIR, fuente de disonancia cognitiva e identidad colectiva donde las haya- y el sistema organizacional donde lleve a cabo su actividad asistencial. Una realidad que uno puede no anticipar en un principio como estudiante, opositor o residente.
El paso por la residencia PIR (Psicólogo Interno Residente) y el conocer parte del sistema sanitario por dentro han despertado en mí unas inquietudes difíciles de revertir. Desde los primeros años no dudé en participar en asociaciones y en el Colegio Oficial de Psicología en asuntos relacionados, entre otros temas, con la defensa de la propia Especialidad en Psicología Clínica, la mejora de la formación que recibimos los residentes y la lucha contra la degradación de la categoría profesional de los psicólogos clínicos en Cataluña. Como buen idealista apasionado, defendía con los ojos cerrados todo lo conseguido por generaciones anteriores y heredaba sin mayores resistencias las posiciones oficiales sobre asuntos aparentemente nucleares de nuestra disciplina (itinerario Grado-MPGS-Examen PIR-PIR, números clausus, creación sub-especialidades vía FSE, etc.).
No obstante, mi estancia en diversos servicios de diferentes Unidades Acreditadas de Cataluña, y la experiencia compartida con diferentes compañeros residentes y adjuntos, dinamitó esa férrea defensa -e ingenua, visto ahora en retrospectiva- sobre los valores que se asocian típicamente a lo público. Esa crisis de principios llegó en la época pre-Covid, y ya por entonces era motivo de contrariedades entre mis mismos allegados, que aun compartiendo el diagnóstico seguían venerando las bondades ideales del Sistema Nacional de Salud -que en lo que respecta a la Salud Mental siempre están por llegar, dicho sea de paso-.
Una vez cruzado ese punto de no retorno no cabía seguir abanderando causas con las que uno ya no comulga con un mínimo de convicción. Comienza, entonces, el estudio en solitario de cuestiones que muchos ya dan por respondidas o simplemente ni se plantean. Podría resumirse con que perdí la fe en que el estado sea el que deba proporcionar los servicios sanitarios (en cuestión de Salud Mental) y busco recuperarla mediante el análisis pormenorizado de los argumentos de sus diferentes apóstoles. Como hasta el momento éstos han sido escasos e insuficientes (más bien han reforzado mi pesimismo inicial), me dispongo a resolver el problema por mi cuenta con el único objetivo personal de aclarar la cuestión y recuperar una mínima base de principios con las que manejarme en el día a día.
Al introducirse en estas cuestiones uno percibe fácilmente las posiciones políticas (y económicas) de unos y otros, y desgraciadamente éstas no se hacen explícitas más allá del eslogan de turno. Las principales tensiones que uno detecta a través de cualquier tema de discusión que tenga que ver con el estado de la disciplina son las siguientes (no sujetas necesariamente unas a las otras):
Intervencionismo del Estado (tanto en la provisión directa de los servicios sanitarios como en la regulación de las mismas licencias para ejercer las diferentes profesiones) Vs. Libre mercado
Convivencia, y connivencia, con el sistema médico (Psiquiatría) Vs. Independencia
Diferenciación con otros roles profesionales (por ejemplo, el de Psicoterapeuta)
Este es el esquema inicial a partir del cual considero cuelgan todas las problemáticas con las que un psicólogo clínico se encuentra a lo largo de su formación y desarrollo profesional. No en pocas ocasiones he presenciado o participado en debates en los que el conflicto real no se trataba directamente, pues se hallaba en un nivel superior de abstracción. De nada sirve discutir sobre la calidad de la formación PIR si uno parte de la necesidad de alejarse del modelo biomédico imperante y el otro, una vez formado en él, ha podido aprender algunas bondades de éste o adquirido de forma acrítica parte de sus fundamentos. En este caso el debate debiera centrarse, ente otras cosas, por ejemplo, en la noción de diagnóstico y en si la Psicología Clínica tiene la posibilidad de instaurar sus propios modelos desde dentro del mismo sistema médico.
Otro ejemplo claro de debate donde se dan distintos niveles de análisis implícitos es la cuestión de instaurar un númerus clausus para limitar la formación de estudiantes de Psicología en función del estado del mercado laboral en un momento dado. A mi pesar, y repetido en otros tantos temas importantes, la cuestión se estanca en un crudo “o con nosotros o contra nosotros”, donde no cabe señalar que una de las consecuencias de esa limitación podría beneficiar más al sector profesional que lo demanda en detrimento de la población a la que se le ofrece el servicio -cuestión ampliamente tratada en otros sectores-. La constitución de gremios monopolísticos por parte del Estado sería uno de los niveles necesarios a tratar abiertamente en este caso, y para hacerlo, tanto los participantes del debate como la audiencia deben tener unos conocimientos mínimos sobre economía y derecho, pero, sobre todo, la voluntad de aproximarse a una verdad más que a disfrazar con tópicos una vaga idea que roza el buenismo ingenuo.
No obstante, no fueron esas tensiones detectadas en la disciplina lo que resquebrajaron mis ideales previos, sino las siguientes cuestiones que formulo a continuación en forma de hipótesis:
· La precaria situación asistencial no podrá rectificarse con el modelo organizacional actual.
La ratio psicólogos clínicos / número de habitantes no llegarán a la media europea en décadas -ni con inversiones masivas puntuales en PEPCs, ni con aumento en el número de las plazas PIR-. Aun asumiendo que esa media sea la justa y necesaria para satisfacer la demanda de la población española.
La demanda de tratamiento psicológico es mucho mayor que la que se mide a través de la actividad asistencial y las listas de espera. Ésta está amortiguada por su tratamiento vía otras especialidades (Psiquiatría, por ejemplo), Atención Primaria (farmacoterapia) y el ámbito privado.
Para que la universalidad de la atención en Salud Mental sea real, la población debe ser consciente de que dispone de ese servicio. Planteo la posibilidad de que estemos muy lejos de ese escenario. Si así fuera, los números serían más dramáticos y pesimistas, y habrían de sumarse a la demanda amortiguada mencionada en el punto anterior.
Dicho modelo depende de una planificación e inversión estatal, que a todas luces es y ha sido precaria en lo tocante a la Psicología Clínica. Esto ha de computar en el debe del propio modelo, pues no ha tenido la capacidad hasta ahora para ofrecer una asistencia con un mínimo de calidad. Ésta no depende de la calidad de los profesionales, que podrían estar sobrecualificados para las tareas que realizan, sino de que el sistema proporcione los recursos necesarios.
· El estado escindido de la disciplina no puede (¿ni debe?) resolverse de manera centralizada mediante decretos y regulaciones estatales exhaustivas, determinadas por los diferentes grupos de interés.
Con escisión uno se refiere, entre otras muchas cuestiones, a lo siguiente: luchas entre diferentes organizaciones del ámbito de la Psicología sobre la constitución de diferentes especialidades -o acreditaciones- y sus competencias, los diferentes enfoques psicoterapéuticos admisibles, sobre el uso o no de clasificaciones diagnósticas, sobre el contenido y/o itinerario formativo, etc.
Siempre en nombre de la población, unos y otros, defienden la intervención del Estado en defensa de sus intereses -legítimos, sin duda-. El Estado, mito compartido pero sobre todo personas de carne y hueso, atenderá con distintas prioridades en función de motivos arbitrarios, entro otros, la mayor o menor pericia de las distintas partes en hacer vencedor un discurso concreto.
Para los que arguyen sobre lo natural de este proceder, advertirles que existen alternativas a las ansias de homogeneizar algo necesariamente variado y el imponer una concepción de Psicología sobre las otras. La principal es la no intromisión masiva del Estado, si no la de establecer un marco legal lo más ampliamente posible donde quepa la protección al usuario y las diferentes sensibilidades profesionales.
El punto anterior facilitaría los debates científico-técnicos, esquivando los intereses políticos -en el peor sentido de la palabra- de cada cual, pues no habría privilegio que ganar. En otras palabras, las narrativas pierden su función cuando no hay nadie al que mendigar el trozo del pastel que uno cree merecer.
Gran parte de las decisiones que guían nuestro destino como disciplina se toman en conjunto con otros profesionales (medicina y enfermería, principalmente), y que complican e interfieren todavía más la resolución de todas estas cuestiones. Los Servicios Propios en Psicología Clínica se proponen como la gran alternativa, pero con un mínimo de conocimiento histórico de la disciplina es fácil ser pesimista sobre su realización.
La multidisciplinariedad -el “trabajo en equipo”- no consiste en hacer coincidir en tiempo y espacio a Enfermería, Trabajo Social, Psicología y Psiquiatría. Requiere de una perspectiva común sobre el proceso de cambio -son en realidad agentes de cambio, donde cada rol puede no coincidir con su formación de origen-. Por lo tanto, la palabreja, por más que se manosee, no puede usarse como argumento para defender cierta organización -más bien puede usarse en contra-. El propio sistema de formación, las formas de contratación -incluida la escasez de profesionales- y los recursos limitados juegan en contra de esa necesaria e hipotética sinergia.
· La centralización estatal de la formación va en contra, o por lo menos no facilita, el desarrollo necesariamente dinámico y plural de nuestro campo.
El diseño actual de la residencia PIR se limita a una mera imitación del sistema MIR (4 años donde el trabajador en formación va adquiriendo progresivamente autonomía y pericia por distintas unidades dispuestas en rotaciones). Por lo tanto, dicha formación está imbuida en un sistema y organización médicos que la condicionan necesariamente.
El debate sobre si es la mejor formación actual es estéril, pues no hay otra posible. El Estado se arroja las competencias de formación y habilitación para ejercer como Especialista en Psicología Clínica y no puede darse comparación alguna con formaciones alternativas. La cuestión primordial es que todo cambio sustancial en la naturaleza de las Unidades Docentes Multiprofesionales pasa por las propias modificaciones del Programa Formativo, impulsadas principalmente por la Comisión Nacional de la Especialidad, que a su vez cuelga del Consejo Nacional de Especialidades en Ciencias de la Salud.
Esta estructura burocrática, anacrónica e inflexible, plagada de comisiones y consejos estatales (más los propios de cada comunidad), frena o dificulta cualquier iniciativa de cambio real por parte de los profesionales en cada territorio. Son estos profesionales, y no aquellos burócratas que sólo podrían evaluar a base de encuestas e indicadores muy alejados de la realidad asistencial, los auténticos expertos en sus propias capacidades e inquietudes, y los que podrían introducir innovaciones en la formación de los futuros clínicos.
La cosa se complica cuando uno advierte que todos esos cambios estructurales, o son imposibles de realizar en ese contexto -la mera creación de sub-especialidades lleva congelada desde la misma creación de la Especialidad-, o cuando finalmente lleguen a producirse lo harán en una determinada dirección. La cuestión es qué cambios, y bajo qué mecanismos de escucha democrática, se decidirán en ese hipotético futuro. Me temo, de nuevo, que la cuestión pasa a ser mero trilerismo político; la lentitud del desarrollo de la misma Especialidad es tal, que es innecesario debate alrededor de cambio alguno.
Los partidarios de modelos alternativos a la Psiquiatría moderna también verán en este contexto una trampa perversa que se da en dos niveles, el personal y el institucional: ¿cómo dejar de proceder en ese modelo cuando uno se ha formado en el mismo?, ¿cómo trabajar con elementos que van en contra de tu concepción de terapia –de cambio y de ser humano-? y ¿cómo introducir en el mismo núcleo del sistema médico prácticas que precisan de la destrucción de concepciones identitarias de esa Psiquiatría? Lo paradójico de toda esta cuestión es que una parte de la Psicología Clínica sería la primera en mostrar resistencia ante esos cambios.
Por el contrario, en el ámbito privado -en ocasiones junto a la Universidad, con independencia de la titularidad-, y aun sin tener esa capacidad habilitadora, se ha sido capaz de desarrollar una riqueza admirable de formación no sólo en Psicoterapia, si no en Psicopatología, Neuropsicología, Neurociencia y otros muchos campos -como el mismo de Gestión- que son inabarcables hoy en día por la Especialidad. Curiosamente la Terapia de Modificación de Conducta, auto-asignados adalides de la Psicología Científica, también ha visto refugio en este ámbito para seguir formando a analistas de conducta. Aquí algunos critican lo que permiten en casa, esto es, una supuesta baja calidad de la misma formación, que recordemos está condicionada por el propio diseño de la actual Especialidad.
A las limitaciones de esa formación centralizada hay que añadir las relacionadas con la ya comentada precariedad asistencial. La misma puede deformar los criterios clínicos de los residentes, siendo paradigmático ciertas justificaciones, más que argumentaciones, acerca de la indicación del no-tratamiento.
· La gestión sanitaria centralizada (parcialmente a nivel autonómico) interfiere en el quehacer diario del terapeuta.
Las políticas sanitarias públicas precisan de evaluar la asistencia real para planificar y prever las necesidades futuras de la demanda de los mismos servicios sanitarios por parte de la población. La cuestión es que las formas de evaluación (criterios diagnósticos, número de días de hospitalización, número de altas, tiempo de espera previa primera visita, etc.) nada tiene que ver con un proceso terapéutico y lo condicionan hasta el punto de descentrarlo de su tarea principal.
Además, se percibe cierta tendencia –obsesiva- de protocolizar toda actuación, comportamentalizando todavía más la asistencia, en detrimento de una adaptación a la población y los profesionales disponibles.
No se niega cierta necesidad de cuantificar el proceso y los resultados terapéuticos, pero esta: i) o ha de diseñarse por psicólogos con sensibilidad psicoterapéutica –no médica- y ser lo bastante amplia para que cualquier profesional se sienta cómodo; ii) o ha de depender de cada profesional -que se le debe aplicar el principio bona fide-. Es evidente que es este último punto va en contra de toda centralización, y también hay que valorar esa opción.
· La defensa a ultranza y ciega del sistema es una lacra para el mismo sistema.
La ausencia de un análisis detenido, y crítico, de estas circunstancias por los propios Psicólogos Clínicos que trabajan en el ámbito público, lacran la confianza en el propio sistema y su capacidad de mejora. Si no hay reconocimientos de las propias fallas todo queda reducido a puro ejercicio retórico al servicio de unos ideales que supuestamente sirven a su vez a la población.
La cosa se recrudece cuando se amplía el foco de análisis a otras especialidades, otras profesiones como la Psicoterapia o el ámbito privado. En estas cuestiones ya impera la caricatura, por ejemplo la demonización de la psicoterapia privada en términos prácticamente infantiles y la acusación de transgredir los principios de universalidad, equidad, eficiencia, solidaridad y normalización a todo aquel que se desmarque con cualquier crítica. En apariencia, también reclamamos desde lo público la competencia exclusiva en la transgresión de dichos valores.
Si se analizara la asistencia psicológica pública de los últimos 20 años pensando que ésta se ha ofertado por fondos de inversión nadie negaría su bajísima calidad y auténtica perversión. Parece que sirve como comodín exculpatorio hacer lo mismo con la bandera de los derechos del ciudadano, postergando para un futuro siempre próximo el servicio sanitario idóneo. El que señale a la clase política como la culpable de esta situación desasosegante se expone ante los focos de la ingenuidad, si no de la ignorancia. Por diseño, un sistema público de Salud Mental como el actual depende enteramente para su desarrollo de decisiones políticas, comenzando por las partidas presupuestarias.
Por si fuera poco, y al no haber reconocimiento explícito y público de estas y otras cuestiones –enfocándonos en exceso en problemáticas sobre nuestro propio estatus-, las propuestas de solución son, o inexistentes, no abarcan con profundidad ninguna de las cuestiones planteadas o ahondan en los errores temidos por el que escribe.
Quedan pues expuestas esas dudas que me han llevado a la incómoda situación actual de no poder defender como antaño el Sistema Nacional de Salud (SNS) en lo que concierne a la Salud Mental. Por suerte para mí, he podido encontrarme con diferentes autores que señalan y sustentan con fundamento teórico lo que llevo años intuyendo vagamente. No obstante, tampoco estoy en posición de defender otro sistema alternativo, y de la misma forma que uno se forma necesariamente en diferentes perspectivas psicoterapéuticas, procedo de la misma manera en cuestiones de Filosofía Política y Política Económica, entre marxistas, anarcocapitalistas, liberales clásicos y tibios socialdemócratas.
Ideas preliminares y aportaciones esperables para el propio desarrollo profesional
Mis expectativas sobre el máster son las de acabar teniendo una capacidad crítica mayor a la actual. Tanto el conocimiento más exhaustivo del propio SNS -con sus peculiaridades territoriales- como el de otras organizaciones sanitarias internacionales podría darme una mayor perspectiva y unas herramientas específicas para aplicarlas en mi centro de trabajo.
Soy consciente de que muchos de los temas a tratar durante el curso tienen raíces en cuestiones propias del Derecho, la Economía, la Política y la Filosofía (Ética) y, por lo tanto, no espero que un postgrado de un año las agote o resuelva por entero. Encaro el estudio de todas estas cuestiones desde un marco lo más amplio posible y mirando a un horizonte temporal lejano.