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¿Clasificar en Salud Mental? Debate de otro siglo

Actualizado: 3 feb 2022

El problema diagnóstico/clasificatorio está en boga, y es una muy buena noticia. Aun tema perenne, durante este año se han publicado varios documentos con críticas y propuestas alternativas al diagnóstico psiquiátrico (“A new conception and subsequent taxonomy of clinical psychological problems” en BMC Psychology y “Heterogeneity in psychiatric diagnostic classification” en Psychatry Research) e incluso un documento del Consejo Superior de Salud de Bélgica que aconseja, entre otras cosas, que la clasificación diagnóstica DSMiana deje de ser nuclear en la atención en Salud Mental (éste último además reproducido en Lancet).


Todos estos documentos no son fáciles de analizar ni de resumir; se precisan de conocimientos básicos sobre ontología y gnoseología (epistemología y filosofía de la ciencia) no ya para rebatir los argumentos esgrimidos, sino para simplemente comprenderlos. Por lo que uno acaba admitiendo (muy a su pesar) que, si se quiere desmontar algo que encuentra injusto o erróneo, debe hacer un sobre-esfuerzo para analizarlo desde toda su complejidad. Por suerte, esta tarea se está haciendo desde varias instituciones, y nos deja algo de libertad a los clínicos de a pie para poder atender el sufrimiento humano a diario sin tener que leer filosofía dura por las noches.


Cuando se publica alguna crítica o debate sobre este asunto de la clasificación me viene a la “mente” este maravilloso fragmento del artículo de Germán Berrios en Classifications in psychiatry: a conceptual history. Se trata del resumen de un debate que se produjo en la Sociedad Medico-Psicológica entre 1860-1861, en la que se solían reunir los grandes alienistas del momento. En él se reproducen los principales escollos con los que lidiamos en la actualidad. Podrá juzgar el lector si han variado o no los argumentos de uno y otro lado 160 años después.


Lo dejo aquí abajo traducido y adaptado. Recomiendo además el artículo completo, donde Berrios introduce todos los asuntos filosóficos que hay que tener en cuenta para “resolver este problema”. Espero que les guste.



 

El debate se inició el 12 de noviembre de 1860 por Delasiauve quien, con la excusa de tratar con la crítica positiva de Buchez de un libro publicado recientemente por Morel, se lanzó a un análisis de las ideas clasificatorias de Esquirol, Ferrus, Falret, Girard de Cailleux , Lasegue y Baillarger.


De la clasificación etiológica de Morel, Delasiauve escribió: “Morel está evidentemente intoxicado por sus puntos de vista. Lo que parece haberle seducido, y hasta cierto punto también a Buchez, es la idea de que los trastornos causados ​​por el alcohol, el plomo y la epilepsia tienen una causa tangible y efectos comprensibles. No es así con otros estados donde hay son múltiples factores e influencias”. Buchez respondió brevemente: “La enfermedad mental se caracteriza por signos y síntomas, y estos han servido siempre como principios clasificatorios ¿Son suficientes? La respuesta es no; es necesario buscar la patogénesis del trastorno mental. Describir una enfermedad mental no es clasificarla”.


El debate sobre la sesión del 26 de noviembre de 1860 fue iniciado por Jules Falret, quien se ofreció a identificar “los principios que rigen, en todas las ciencias, el desarrollo de clasificaciones naturales: 1) Una clase debe definirse en términos de un conjunto de características presentes en todos los objetos a abarcar y no en términos de un rasgo que podría reunir artificialmente objetos que serían diferentes si otras características debían ser consideradas; 2) dicho conjunto de características debería estar organizado en una jerarquía para que los componentes esenciales estén claramente identificados; 3) los objetos que pertenecen una clase no solo deben compartir el conjunto de características en un momento dado, sino mostrar además que han evolucionado de manera similar [adquirieron las características un orden que se puede predecir]”. Puede verse claramente como el criterio 3) refleja la influencia de la teoría de la evolución y establece una tarea que sigue siendo infructuosa de manera completa hasta hoy: pocos psiquiatras considerarán el orden en el que aparecen los síntomas como criterio clasificatorio.


Falret luego criticó a todas las clasificaciones disponibles en ese momento por depender en una sola característica o personaje, por ejemplo, la participación de: “1) una facultad intelectual o 2) una idea o emoción predominante o 3) acto o 4) las características y la extensión de un delirio”. En base a esto, llegó a la conclusión de que “manía, monomanía, melancolía y demencia son síndromes sintomáticos provisionales y no especies naturales de trastornos mentales”.


Morel asistió a la sesión del 26 de noviembre, y “aunque [él] no planeaba hablar ... sintió la necesidad de intervenir ya que sus ideas habían sido cuestionadas por Delasiauve y Falret”. Al no habérselo preparado, su discurso fue divagante y centrado en la justificación sobre su opinión de que los trastornos mentales heredados existen, aunque “tres elementos convergen para crearlos: predisposición, una causa y una serie de transformaciones de fenómenos patológicos que ... determinan el lugar que ocupará un trastorno determinado en la clasificación nosológica”.


La sesión del 10 de diciembre fue protagonizada por el debate entre Adolphe Gamier y Alfred Maury. Gamier comenzó sugiriendo que la dicotomía 'natural-artificial' debe ser reemplazada por la de 'esencial-superficial'. Como era imposible tener en cuenta todas las características de los objetos a clasificar, las agrupaciones basadas en un número limitado carácterísticas siempre conducen a límites borrosos y, por lo tanto, “siempre hubo pacientes que flotaron entre dos clases”. Geoffrey Saint- Hilaire y Cuvier habían tenido un enfrentamiento sobre este tema por mucho tiempo y “nunca hubo solución”. Esta fue la razón por la cual los alienistas intentaron complementar sus clasificaciones con especulaciones sobre etiología, pero esto último no debe considerarse como una característica de la objetos en cuestión. Gamier terminó sugiriendo una “clasificación esencial de los trastornos mentales basada en facultades mentales”.


Maury se levantó para decir que, ya que la ciencia no había avanzado lo suficiente, únicamente eran posibles las clasificaciones artificiales eran posibles, particularmente en el área de la medicina psicológica donde se sabía poco sobre causas. Atacó a Gamier por patrocinar un 'visión psicológica' de la enfermedad mental, por considerar que “es una consecuencia de una agitación emocional ya presente en el corazón del hombre, y que en el evento lo esclaviza y le quita la libertad”. Si bien las emociones fuertes en ocasiones pueden causar locura, hubo muchos casos donde los síntomas vencieron al paciente (p. ej., los resultantes de patologías cerebrales que modifican su conducta). La cuestión “no era clasificar los trastornos mentales desde punto de vista filosófico en términos de qué facultades mentales parecían involucradas, sino en términos de su origen patológico ... de lo contrario no será posible diferenciar la enfermedad mental del comportamiento normal (p. ej. monomanía del sueño)”. “No debemos olvidar que no estamos aquí en el mundo de la metafísica sino en medicina psicológica. Clasificamos trastornos mentales para curarlos y por eso hay que tratar de averiguar su etiología”.


La siguiente sesión, el 24 de diciembre, comenzó con la réplica de Gamier. Después de repetir su opinión de que “buscar causas eficientes de acuerdo con los principios de Bacon era la mejor manera de lograr una clasificación”, explicó por qué Delasiauve había sido incapaz de clasificar la locura de acuerdo con el punto de vista heredado sobre la psicología de las funciones intelectuales: “no es posible crear una clasificación de la locura basada en una división convencional de la inteligencia en juicio, razonamiento, etc. porque los últimos modos no son independientes pero se mezclan entre sí con atención y memoria ... Por lo tanto, podría ser mejor dividir la inteligencia según los objetos con los que trata”.

Garnier continuación respondiendo a Maury: “Él arguye que no tengo en cuenta las causas físicas, que sólo me preocupo por las psicológicas... respondo, aunque espiritualista no le tengo miedo a la materia, pero cuando lo busco no puedo encontrarlo ... la locura es una enfermedad turbante de las facultades intelectuales y requiere una método específico de observación ... hay poco sentido en listar locuras debido al saturnismo, alcoholismo, etc. tanto como listar otras debido a enfermedades del hígado. Los cambios en este órgano no causan la locura. Es en el cerebro donde debe estar la causa. Si esa parte del cerebro que produce alucinaciones están lesionadas de alguna manera, incluso el tocarlo con un dedo, conduciría al mismo síntoma”.


La siguiente sesión tuvo lugar el 29 de enero 1861, y sus protagonistas fueron Buchez y Gamier. El primero comenzó produciendo un resumen de lo que se había dado hasta ahora: "por un lado, los documentos leídos hasta ahora sugieren que la locura sería una única enfermedad con diversas manifestaciones” de lo que se deduce que las clasificaciones descriptivas sólo rascan la superficie del problema y “por otro lado, se ha leído un artículo tratando de identificar etiología orgánica , patogénesis” ... “el método baconiano se utiliza en medicina bajo el nombre de <<método de exclusión>> pero ha tenido poca influencia en historia natural”; “Las enfermedades no son entidades independientes, existentes por sí mismas, con vida propia, como plantas o animales. Dependen completamente de un organismo vivo y existe solo en él “. Porque “una clasificación debe ser ante todo un fiel reflejo de la ciencia de su tiempo”, Buchez sintió que necesitaba explicar a la audiencia cuál era el estado actual de la filosofía de la ciencia y procedió a hacerlo. Concluyó, una vez más, dando apoyo a Morel y su clasificación orgánica.


Gamier fue sorprendentemente conciliador en su intervención: “La pregunta es saber si existen varias locuras o sólo una. Buchez parece inclinado hacia este último. Para determinar esto debemos usar el método baconiano ... Pero tiene razón al decir que este último no es relevante para la historia natural”. La sesión fue cerrada por la contundente (y correcta) observación del Dr. Archambault: “Gamier y Buchez parecen estar empleando las palabras locura (folie), alienación mental, enfermedad mental, etc., como si significaran lo mismo. Por lo que a mí respecta tienen significados diferentes”. Picado por el comentario de Buchez se puso en pie y espetó: "la locura y la alienación mental no significan lo mismo; la alienación mental tiene sin embargo un significado mucho más amplio”.


El debate continuó durante tres sesiones más: 25 de febrero, 25 de marzo y 29 de abril. Para entonces ya era repetitivo y aunque aparecieron nuevos oradores (Parchappe y Lisle) no se añadieron nuevos puntos conceptuales.


En resumen, el debate francés de 1860-1861 sobre clasificaciones psiquiátricas es importante porque era un microcosmos donde todas las cuestiones importantes de las dificultades conceptuales y empíricas en este campo salieron a la luz. Desruelles y colaboradores lo ven como un reflejo del choque entre los tradicionalistas (defensores del concepto de monomanía de Esquirol) e innovadores (los que siguieron a Morel).


Aunque históricamente correcto, en retrospectiva esta interpretación es demasiado estrecha. Destaca el hecho de que el debate, aunque tiene lugar en la Sociedad Medico-Psicológica fundada por alienistas, y aparentemente a partir de un problema práctico, era pronto asumido por los filósofos de la mente. Esto significaba que era necesario ordenar los principios y reglas, para llegar a un acuerdo sobre que la investigación empírica por sí sola no pudo resolver el problema. Notable también es el hecho de que todos los participantes en el momento se dieron cuenta pronto de que la clasificación de las enfermedades no era como clasificar plantas o animales, y que el problema conceptual involucrado era completamente diferente. Así, los alienistas franceses creían que los principios taxonómicos generales sólo se aplican mutatis mutandi. También se dieron cuenta de que la cuestión de si sólo había una o muchas formas de trastorno mental (es decir, el problema de la "psicosis unitaria") era de importancia central para el debate sobre clasificación y que esta pregunta no era necesariamente de naturaleza empírica. Por último, no se tomó una decisión clara en cuanto a si se deben usar criterios psicológicos (descriptivos) u orgánicos (etiológicos). En general, aunque se habló mucho sobre la clasificación orgánica, se acordó que como se sabía tan poco acerca de etiología, tal enfoque seguía siendo utópico.

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